To be or not to be: problemas de un diagnóstico “de libro”

DSM-5&DSM-IV-TRLa revista Frontiers in Public Health ha lanzado recientemente una nueva sección dedicada al campo de la salud mental pública. El primero de los artículos publicados en ella, a cargo del profesor Wulf Rössler, de la Universidad de Zürich (Suiza), reflexiona sobre el impacto de las clasificaciones psiquiátricas en la práctica y la investigación en el ámbito de la salud mental. Como es seguramente bien conocido, la reciente aparición del DSM-5 ha avivado el debate, por otra parte siempre latente, de los beneficios y problemas que se asocian al uso de las clasificaciones diagnósticas de los trastornos mentales. Este es un tema que no sólo suscita interés entre los profesionales de la salud mental, sino también entre la población en general. El dictamen basado en estos “libros sagrados” de la psiquiatría y la psicología clínica tiene un impacto directo en las vidas de aquellas personas que cumplen con los criterios de alguna de sus categorías. Es un tema, por otra parte, que parece polarizar a los interesados en él, agrupados en defensores y detractores de las distintas clasificaciones o de enfoques alternativos, como se ha puesto de manifiesto en las redes sociales. Por eso, es especialmente destacable el planteamiento sereno y moderado que Wulf Rössler lleva a cabo sobre las clasificaciones psiquiátricas, las limitaciones de éstas, su impacto social y las propuestas para la mejora de las tareas diagnósticas.

En este sentido, el punto de partida es un dato que sin duda llama la atención: progresivamente, las ediciones sucesivas del DSM han ido incrementando el número de categorías diagnósticas existentes, pasando de 106 trastornos mentales en la primera edición, allá por los años 50, a 265 en el DSM-III y 297 en el DSM-IV. ¿Quiere esto decir que, fruto de los esfuerzos de la investigación, hemos ido descubriendo nuevos problemas mentales que antes nos pasaban desapercibidos? ¿O que han aparecido nuevos trastornos mentales antes inexistentes? Parece que ni lo uno ni lo otro. En línea con una progresiva psiquiatrización de la vida cotidiana, esta proliferación de categorías parece más bien obedecer a una disminución del umbral de diagnóstico. Es decir, que patrones comportamientos que antes no eran considerados como psicopatologías pasarían a considerarse como tales. Alguien podría pensar que mejor así; ya que rebajar los criterios para ser encasillado en un diagnóstico reduce las posibilidades de cometer “falsos negativos”, esto es, de que alguien se escape sin su “merecida” etiqueta. Pero tiene otro inconveniente, y es que se incrementan las posibilidades de que uno acabe siendo un “falso positivo”, y que “oficialmente” se le asigne un trastorno cuando en realidad no sufre patología alguna. Como señala Rössler, la cuestión no es menor, ya que -para bien o para mal- los diagnósticos tienen efectos directos en las vidas de las personas y en la vida de una sociedad.ComicDiagnosis

Así por ejemplo, encajar en una categoría diagnóstica puede contribuir a que alguien acceda a los tratamientos y servicios de salud mental que requiere; pero de otra parte, puede hacerle más proclive a experimentar algunas de las muchas formas de estigmatización social que aún hoy se asocian a la enfermedad mental. Con respecto a la organización de la vida social, el impacto de los diagnósticos psiquiátricos es también innegable. Por ejemplo, están presentes cuando se trata de dirimir si alguien recibirá una baja laboral o una pensión, en la toma de decisiones en el ámbito judicial, en la limitación o el acceso a determinados derechos civiles, etc. Aún más directamente, la actividad diagnóstica juega un papel clave en la organización de los sistemas de prestación de servicios sanitarios y sociales; sin olvidar que, además, la existencia de patologías psiquiátricas sirve de base a la industria que, por paradójico que pueda sonar, trata de erradicarlas.

Así las cosas, parece relevante un análisis crítico del grado en que las etiquetas diagnósticas responden o no a lo que sería esperable de ellas. Rössler identifica, al menos, cuatro problemas en las clasificaciones psiquiátricas al uso:

  • Los diagnósticos basados en las clasificaciones psiquiátricas convencionales no nos dicen nada de las causas de un trastorno mental; los criterios empleados son -pretendidamente- ateóricos.
  • Las categorías diagnósticas presentan una adecuada fiabilidad inter-evaluadores; pero “fiabilidad” (es decir, la consistencia en la aplicación de los criterios por parte de los clínicos) no debería confundirse con “validez” (esto es, que la categoría diagnóstica refleje adecuadamente una patología en cuestión).
  • Los sistemas convencionales de clasificación no prestan mucha atención a los significados culturales y grupales que condicionan, sin duda, cómo se entienden los síntomas mentales en función del contexto social.
  • Los diagnósticos psiquiátricos siguen el modelo de la enfermedad médica; sin embargo, la investigación no ha encontrado aún el sustrato biológico o los marcadores de laboratorio de los trastornos mentales. Las comparaciones entre parámetros biológicos de sujetos “sanos” y “con diagnóstico”, por distintas razones, suelen estar afectadas por factores de confusión o no ser concluyentes.

Otro problema estriba no ya en las categorías diagnósticas per se, sino en cómo éstas se usan en la práctica. La tarea de establecer un diagnóstico psiquiátrico se plantea como una cuestión dicotómica, de todo o nada. Se tiene un trastorno mental o no se tiene. Ser o no ser. Si cumples los criterios suficientes del listado que define una patología, se te asigna la etiqueta; si no, da igual que los síntomas te causen malestar emocional, interfieran con tu vida cotidiana, o te hayan llevado al límite de tus fuerzas… no tienes nada, alégrate, tienes la suerte de estar “sano”. La cuestión, si tenemos en cuenta las implicaciones de estas “etiquetas”, puede tener connotaciones hamletianas…

Lo cierto es que un diagnóstico en términos dicotómicos no parece un enfoque muy “natural”. Menos aún si -como defiende Rössler- asumimos que la conducta humana se parece más a un continuo entre extremos, siendo muy difícil establecer un punto de corte claro que separe salud y enfermedad. Por ejemplo, parece bien establecido que las personas con síntomas psicóticos a nivel subclínico (es decir, síntomas que no llegan a ser “diagnosticables”) pueden experimentar disfunciones a nivel social, malestar emocional y presentan un mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica. Sin embargo, estas personas no tienen acceso a la ayuda necesaria en muchos casos, ya que no pasan el “punto de corte” del sistema diagnóstico correspondiente, realizado en términos de todo o nada. De la misma forma, el enfoque diagnóstico dicotómico dificultaría la prevención en salud mental, al pasar por alto las formas sintomáticas leves del continuo, que podrían agravarse hasta dar lugar -ahora sí- a una “patología de libro”, como mandan los manuales. La conclusión de Wulf Rössler es directa:

Si seguimos apegados al actual enfoque categórico, nunca seremos capaces de abandonar esta discusión [sobre las clasificaciones diagnósticas] y en lugar de ello crearemos una inflación de enfermedades mentales, bajando el umbral del diagnóstico psiquiátrico; o a causa de criterios restrictivos, dejaremos fuera a aquellos que realmente experimentan un trastorno mental. Aplicando un enfoque continuo, muchos de estos problemas podrían ser resueltos, incluso si esto no reúne la aprobación de las compañías aseguradoras u otros grupos de interés. Este procedimiento permitiría a los profesionales administrar tratamientos flexibles allí donde se dé un malestar personal significativo y/o una interferencia significativa funcional en lo que respecta a los roles sociales.”

Puedes acceder al texto completo del artículo de Wulf Rössler aquí.

Referencia:
ResearchBlogging.orgRössler, W (2013). What is normal? The impact of psychiatric classification on mental health practice and research Frontiers in Public Health DOI: 10.3389/fpubh.2013.00068

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